Злокачественный нейролептический синдром
Злокачественный нейролептический синдром - это жизнеугрожающее метаболическое нарушение, вызываемое различными классами антипсихотических препаратов. Примером препаратов, вызывающих злокачественный нейролептический синдром, являются галоперидол и дроперидол, но к группе риска относятся и пациенты, принимающие любые антипсихотические препараты (включая препараты нового поколения клозапин и рисперидон).
В настоящее время механизм развития злокачественного нейролептического синдрома обсуждается. Одна из гипотез предполагает нарушение функции допаминергических нейронов гипоталамуса, однако антагонизм центральных допаминовых рецепторов не может объяснить синдром в полной мере. В настоящее время считается, что антагонизм допаминовых рецепторов в условиях повышенной чувствительности автономной нервной системы приводит к каскаду реакций, вызывающих дисрегуляцию симпатической нервной системы. Существуют очевидные сходства злокачественного нейролептического синдрома со злокачественной гипертермией, так как эти две причины приводят к запуску общего патогенетического механизма. Несмотря на наличие очевидных параллелей, эти первопричины различаются. Злокачественный нейролептический синдром встречается чаще, чем злокачественная гипертермия (7/1000-22/1000 и 1/15 000-1/50 000 соответственно). Время развития злокачественного нейролептического синдрома более продолжительно. Пациентам, у которых имел место злокачественный нейролептический синдром, — не угрожает развитие злокачественной гипертермии, но до сих пор не ясно, существует ли вероятность развития злокачественного нейролептического синдрома у пациентов, предрасположенных к развитию злокачественной гипертермии. Не было выявлено генетического дефекта кальциевых каналов, ассоциированного с злокачественным нейролептическим синдромом. Сообщается о снижении смертности от злокачественного нейролептического синдрома, но при сочетании с почечной недостаточностью она может достигать до 50%.
А. Не существует общепринятых формальных диагностических критериев злокачественного нейролептического синдрома. Обязательным условием для постановки диагноза является прием нейролептиков. Развитие симптомов возможно как через 24 часа после приема препарата, так и через 20 дней после прекращения перорального приема. Оцените наличие классической триады, являющейся основным критерием постановки диагноза:
гипертермии (в 98% случаев),
ригидности мышц с развитием симптома «свинцовой трубки» (97%),
нарушения ментального статуса (97%).
Другие проявления включают:
тахикардию,
гипертензию или гипотензию,
тахипноэ,
потливость.
Возможны экстрапирамидные симптомы, включающие дискинезию, опистотонус, окулогирические кризы и дизартрию. Проведите лабораторные исследования, включающие определение уровня креатинфосфокиназы (КФК); повышение уровня КФК — важная находка, которая подтверждает вероятность злокачественного нейролептического синдрома и регистрируется в 95% случаев. Часто встречается лейкоцитоз. Почечная недостаточность может быть следствием рабдомиолиза и миоглобинурии. В отсутствии надлежащей терапии возможно развитие гипоксии и ацидоза.
Б. Диагноз устанавливается после исключения большого количества заболеваний со сходной симптоматикой. Лихорадка может быть центрального и периферического генеза. Имейте в виду следующие причины лихорадки центрального генеза:
реакции на введение лекарственных препаратов (антихолинергические средства, амфотерицин или препараты для химиотерапии),
центральный антихолинергический синдром,
синдром отмены серотонинергических препаратов,
летальная кататония, травматическое повреждение головного мозга.
Причинами лихорадки периферического генеза служат инфекционные заболевания, гипертиреоз, тепловой удар и злокачественная гипертермия.
Стоит отметить, что классические жаропонижающие препараты, в частности парацетамол таблетки, более эффективны при лихорадке периферического генеза.
В. Пациентам в активной фазе злокачественного нейролептического синдрома не следует проводить плановые хирургические вмешательства. Дегидратация, гипертермия, дисфункция автономной нервной системы и почечная недостаточность значительно повышают риск смертности в периоперационном периоде. Если злокачественный нейролептический синдром развивается интраоперационно или пациенту с злокачественным нейролептическим синдромом требуется экстренное хирургическое вмешательство, начните проведение поддерживающей терапии, включающей инфузию, ИВЛ, мониторинг гемодинамики и диуреза. Используйте любую подходящую анестезиологическую методику: специфических противопоказаний не существует. Отмените нейролептики. Избегайте применения антихолинергических препаратов, способных вызвать гипертермию. По сообщениям, эффективными фармакопрепаратами являются бромкриптин (агонист допамина), дантролен, бензодиазепины и миорелаксанты, облегчающие проведение ИВЛ при ригидности мускулатуры.
Г. В послеоперационном периоде планируйте перевод пациента в отделение интенсивной терапии. Прекратите терапию нейролептиками. Для снижения температуры назначьте одно из нижеперечисленного:
дантролен (он ингибирует высвобождение кальция из сакроплазматического ретикулума, таким образом подавляя выработку тепла скелетной мускулатурой),
бромкриптин (агонист центральных допаминовых рецепторов),
бензодиазепины.
Для облегчения проведения ИВЛ применяйте недеполяризующие миорелаксанты. Продолжайте поддерживающую терапию, направленную на коррекцию гемодинамической нестабильности, угрозы почечной недостаточности и гиповолемии.
А. Не существует общепринятых формальных диагностических критериев злокачественного нейролептического синдрома. Обязательным условием для постановки диагноза является прием нейролептиков. Развитие симптомов возможно как через 24 часа после приема препарата, так и через 20 дней после прекращения перорального приема. Оцените наличие классической триады, являющейся основным критерием постановки диагноза:
гипертермии (в 98% случаев),
ригидности мышц с развитием симптома «свинцовой трубки» (97%),
нарушения ментального статуса (97%).
Другие проявления включают:
тахикардию,
гипертензию или гипотензию,
тахипноэ,
потливость.
Возможны экстрапирамидные симптомы, включающие дискинезию, опистотонус, окулогирические кризы и дизартрию. Проведите лабораторные исследования, включающие определение уровня креатинфосфокиназы (КФК); повышение уровня КФК — важная находка, которая подтверждает вероятность злокачественного нейролептического синдрома и регистрируется в 95% случаев. Часто встречается лейкоцитоз. Почечная недостаточность может быть следствием рабдомиолиза и миоглобинурии. В отсутствии надлежащей терапии возможно развитие гипоксии и ацидоза.
Б. Диагноз устанавливается после исключения большого количества заболеваний со сходной симптоматикой. Лихорадка может быть центрального и периферического генеза. Имейте в виду следующие причины лихорадки центрального генеза:
реакции на введение лекарственных препаратов (антихолинергические средства, амфотерицин или препараты для химиотерапии),
центральный антихолинергический синдром,
синдром отмены серотонинергических препаратов,
летальная кататония, травматическое повреждение головного мозга.
Причинами лихорадки периферического генеза служат инфекционные заболевания, гипертиреоз, тепловой удар и злокачественная гипертермия.
Стоит отметить, что классические жаропонижающие препараты, в частности парацетамол таблетки, более эффективны при лихорадке периферического генеза.
В. Пациентам в активной фазе злокачественного нейролептического синдрома не следует проводить плановые хирургические вмешательства. Дегидратация, гипертермия, дисфункция автономной нервной системы и почечная недостаточность значительно повышают риск смертности в периоперационном периоде. Если злокачественный нейролептический синдром развивается интраоперационно или пациенту с злокачественным нейролептическим синдромом требуется экстренное хирургическое вмешательство, начните проведение поддерживающей терапии, включающей инфузию, ИВЛ, мониторинг гемодинамики и диуреза. Используйте любую подходящую анестезиологическую методику: специфических противопоказаний не существует. Отмените нейролептики. Избегайте применения антихолинергических препаратов, способных вызвать гипертермию. По сообщениям, эффективными фармакопрепаратами являются бромкриптин (агонист допамина), дантролен, бензодиазепины и миорелаксанты, облегчающие проведение ИВЛ при ригидности мускулатуры.
Г. В послеоперационном периоде планируйте перевод пациента в отделение интенсивной терапии. Прекратите терапию нейролептиками. Для снижения температуры назначьте одно из нижеперечисленного:
дантролен (он ингибирует высвобождение кальция из сакроплазматического ретикулума, таким образом подавляя выработку тепла скелетной мускулатурой),
бромкриптин (агонист центральных допаминовых рецепторов),
бензодиазепины.
Для облегчения проведения ИВЛ применяйте недеполяризующие миорелаксанты. Продолжайте поддерживающую терапию, направленную на коррекцию гемодинамической нестабильности, угрозы почечной недостаточности и гиповолемии.
Источник:
rx